FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DEWASA
I.
DATA DEMOGRAFI
A.
Biodata
- Nama (Nama Lengkap, Nama Panggilan)
- Usia/Tanggal lahir
- Jenis Kelamin
- Alamat & No tlp
- Suku/Bangsa
- Status Perkawinan
- Agama
- Pekerjaan
- Diagnosa Medik
- No. Medical Record
- Tanggal Masuk RS
B.
Penanggung jawab
- Nama
- Usia
- Jenis Kelamin
- Pekerjaan
- Hubungan dengan Klien
- Alamat & No tlp
II.
KELUHAN UTAMA
(Keluhan klien/alasan utama klien membutuhkan
perawatan medic)
III.
RIWAYAT KESEHATAN
A.
Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?
- Bagaimana awal munculnya ?(tiba-tiba/akut,berangsur-angsur)
-
Keadaan penyakit sekarang (membaik,
semakin parah atau tetap)
sama dengan
sebelum datang ke RS :
- Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi
keluhannya
- Kondisi saat dikaji (P Q R S T)
B.
Riwayat kesehatan lalu
-
Penyakit pada masa anak-anak
dan penyakit infeksi yang pernah dialami
-
Riwayat Imunisasi
-
Kecelakaan yang pernah
dialami
-
Prosedur operasi dan perawatan
rumah sakit yang pernah dialami
-
Allergi (makanan,obat-obatan,
zat/substansi,textile, dll)
-
Konsumsi obat rutin yang biasa
dilakukan
C.
Riwayat kesehatan keluarga
-
Identifikasi berbagai penyakit
keturunan yang mungkin dialami anggota keluarga
-
Anggota keluarga yang terkena
alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia,
arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan
emosional
-
Buat genogram
IV.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :
-
Identifikasi hubungan klien
dengan yang orang lain dan kepuasan diri sendiri
-
Identifikasi hubungan klien
dengan klien lain, petugas keseatan yang ada di RS
-
Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan
dengan kondisi RS :
-
Tanggapan klien tentang
penyakitnya :
V.
RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan
menjalankan kepercayaannya
- Support system dalam keluarga
- Ritual yang biasa dijalankan
VI.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress
- Penampilan dihubungkan
dengan usia
- Ekspresi wajah, bicara,
mood
- Berpakaian dan kebersihan
umum
- Tinggi badan, BB, gaya
berjalan
B.
Tanda-tanda vital
- Suhu
- Nadi
-
Pernafasan
-
Tekanan darah
C.
Sistem pernafasan
- Hidung(kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya
sekret/polip,passase udara)
- Leher (Pembesaran
kelenjar, tumor)
-
Dada
-
Bentuk dada
(normal,barrel,pigeon chest)
-
Perbandingan ukuran anterior-posterior
dengan transversi
-
Gerakan dada (kiri dan kanan,
apakah ada retraksi)
-
Keadaan proxsesus
xipoideus
-
Suara nafas (trakhea, bronchial,
bronchovesikular)
-
Apakah ada suara nafas tambahan
D.
Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva
(anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)
- Arteri carotis
- Tekanan vena
jugularis
- Ukuran jantung
- Ictus cordis/apex
- Suara jantung
(mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary retiling
time
E.
Sistem perncernaan
-
Sklera (ikterus/tidak)
-
Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio
skizis)
-
Mulut (stomatitis, apakah ada
palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah)
-
Gaster (kembung, gerakan peristaltik )
-
Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap
kuadran)
-
Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi)
F.
Sistem indra
1.
Mata
-
Kelopak mata, bulu mata, alis,
lipatan epikantus dengan ujung atas telinga
-
Visus
-
Lapang pandang
2.
Hidung
-
Penciuman, perih dihidung,
trauma, mimisan
-
Sekret yang menghalangi
penciuman
3.
Telinga
-
Keadan daun telinga, operasi
telinga
-
Kanal auditoris
-
Membrana tympani
-
Fungsi pendengaran
G. Sistem saraf
1.
Fungsi cerebral
-
Status mental (orientasi, daya
ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)
-
Kesadaran (eyes, motorik,
verbal) dengan GCS
-
Bicara (ekspresive dan resiptive )
2. Fungsi kranial (saraf
kranial I s/d XII)
3. Fungsi motorik (massa,
tonus dari kekuatan otot)
4.
Fungsi sensorik (suhu, nyeri,
getaran posisi dan diskriminasi )
5.
Fungsi cerebellum (koordinasi
dan keseimbangan)
6.
Refleks (ekstremitas atas, bawah dan
superficial)
7.
Iritasi meningen (kaku kuduk,
lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)
H. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala
)
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM )
3. Pelvis (Thomas test,
trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)
5.
Kaki (keutuhan ligamen, ROM)
6.
Bahu
7.
Tangan
I. Sistem integumen
1.
Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan)
2.
Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu
kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture)
3.
Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah,
kebersihan)
J. Sistem endokrin
1.
Kelenjar tiroid
2.
Percepatan pertumbuhan
3.
Gejala kreatinisme atau gigantisme
4.
Ekskresi urine berlebihan ,
polydipsi, poliphagi
5.
Suhu tubuh yang tidak seimbang
, keringat berlebihan, leher kaku
6.
Riwayat bekas air seni
dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan
1.
Edema palpebra
2.
Moon face
3.
Edema anasarka
4.
Keadaan kandung kemih
5.
Nocturia, dysuria, kencing
batu
6.
Penyakit hubungan sexual
7.
Balance cairan
L. Sistem reproduksi
1.
Wanita
-
Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan
kiri dan kanan)
-
Labia mayora dan minora
-
Keadaan hymen
-
Haid pertama
-
Siklus haid
2.
Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra)
- Testis (sudah turun/belum)
- Pertumbuhan rambut
(kumis, janggut, ketiak)
- Pertumbuhan jakun
- Perubahan suara
M. Sistem immun
1.
Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia)
2.
Immunisasi
3.
Penyakit yang berhubungan
dengan perubahan cuaca
4.
Riwayat transfusi dan
reaksinya
VII.
AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
1.
Selera makan
2.
Menu makan dalam 24 jam
3.
Frekuensi & volume makan
dalam 24 jam
4.
Makanan yang disukai dan
makanan pantangan
5.
Pembatasan pola makanan
6.
Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang
digunakan)
7.
Ritual sebelum makan
B. Cairan
1.
Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam
2.
Frekuensi & volume
minuman/cairan
3.
Kebutuhan cairan dalam 24
jam
C. Eliminasi ( BAB & BAK )
1.
Tempat pembuangan
2.
Frekuensi ? Kapan ?
Teratur ?
3.
Konsistensi
4.
Kesulitan dan cara
menanganinya
5.
Obat-obat untuk memperlancar
BAB/BAK
D. Istirahat Tidur
1.
Apakah cepat tertidur
2.
Jam tidur (siang/malam)
3.
Bila tidak dapat tidur apa yang
dilakukan
4.
Apakah tidur secara rutin
E. Olahraga
1.
Program olahraga tertentu
2.
Berapa lama melakukan dan
jenisnya
3.
Perasaan setelah melakukan
olahraga
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan
1.
Apakah merokok ? jenis ? berapa
banyak ? kapan mulai merokok ?
2.
Apakah minum minuman keras ?
berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ?
apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?
3.
Kecanduan kopi, alkohol,
tea atau minuman ringan ? berapa banyak
/hari ?
4.
Apakah mengkonsumsi obat dari
dokter
G. Personal hygiene
1.
Mandi (frekuensi, cara, alat
mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)
2.
Cuci rambut
3.
Gunting kuku
4.
Gosok gigi
H.
Aktivitas/mobilitas fisik
1.
Kegiatan sehari-hari
2.
Pengaturan jadwal harian
3.
Penggunaan alat bantu untuk
aktivitas
4.
Kesulitan pergerakan tubuh
I.
Rekreasi
1.
Bagaimana perasaan anda saat
bekerja?
2.
Berapa banyak waktu luang?
3.
Apakah puas setelah rekreasi?
4.
Apakah anda dan keluarga
menghabiskan waktu senggang ?
5.
Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?
VIII. TEST DIAGNOSTIK
1.
Laboratorium (tulis nilai normalnya)
2.
Ro foto
3.
CT Scan
4.
MRI, USG, EEG, ECG, dll.
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
-
Nama obat
-
Dosis & frekuensi
-
Indikasi
-
Kontra indikasi
DATA FOKUS
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
CATATAN TINDAKAN
CATATAN PERKEMBANGAN
RESUME KEPERAWATAN
N A M A DIAGNOSA
MEDIS
U M U R NO.
REKAM MEDIK
J.KELAMIN RUANG
RAWAT
A G A M A TGL.
MASUK RS
ALAMAT TGL.
KELUAR RS
1.
Masalah keperawatan pada saat klien
dirawat
2.
Tindakan keperawatan yang talah
dilakukan selama klien dirawat
3.
E v a l u a s I
4.
Nasehat pada waktu pasien
pulang
-
M (Medicine) Obat yang
diberikan untuk dikonsumsi di rumah
-
E (Exercise) Latihan/pergerakan
yang dianjurkan
-
T (Therapy) Program terapi
setiap hari
-
H (Health education) Jelaskan
hal-hal yang perlu dilakukan/tidak leh klien selama di rumah
-
O (Out Patient) Program tindak
lanjut/kontrol
-
D (Diet) Program makanan selama
di rumah
